Карта приёма
01Жалобы
Кратковременная боль от холодного в области зуба 36, прекращающаяся сразу после устранения раздражителя. Ночную боль отрицает.
02Анамнез жизни
Со слов пациента, хронические заболевания отрицает. Зубы 18, 28, 38, 48 ранее удалены.
Со слов пациента, после приёма амоксициллина отмечалась кожная сыпь, без отёка и затруднения дыхания.
03Анамнез заболевания
Боль в нижнем левом жевательном зубе появилась около двух недель назад. Возникает от холодного и быстро проходит. Ночной боли не отмечает.
04Объективный статус
Внешний вид челюстно-лицевой области без видимой патологии. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации.
Открывание рта безболезненное, в полном объёме. Акустические эффекты в области ВНЧС отсутствуют. Пальпация жевательных мышц безболезненна.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, без патологических изменений.
Прикус ортогнатический. Ткани краевого пародонта без признаков воспаления.
16, 26 — пломбы, краевое прилегание сохранено. 18, 28, 38, 48 отсутствуют. 11–15, 17, 21–25, 27, 31–35, 37, 41–47 — интактные.
На окклюзионной поверхности кариозная полость в пределах дентина, дентин размягчён. Зондирование болезненное, перкуссия безболезненна.
На рентгенограмме зуба 36 дефект твёрдых тканей в пределах дентина, без сообщения с полостью зуба.
05Диагноз
К02.1 — кариес дентина зуба 36.
06Проведённое лечение
Проведены первичный осмотр, зондирование, перкуссия и рентгенография зуба 36. Пациент обучен гигиене полости рта. Восстановление зуба запланировано на следующий приём.
07План лечения
Через три дня — лечение кариеса зуба 36 с восстановлением композитным материалом. Профессиональная гигиена полости рта.
При появлении самопроизвольной боли или отёка обратиться раньше назначенного приёма.